PERUBAHAN ANATOMI dan ADAPTASI FISIOLOGI pada IBU HAMIL TRIMESTER I,II,dan III

DAFTAR ISI

 

 

KATA PENGANTAR............................................................................................ .............i

DAFTAR ISI............................................................................................................ .............ii

 

BAB I PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang Masalah .................................................................................. ............ 1

B. Rumusan Masalah  ........................................................................................... .............1

C. Tujuan Penulisan    ........................................................................................... .............1

                           

BAB II PEMBAHASAN

2.1Perubahan anatomi dan adaptasi pisiologi pada ibu hamil trimester I, II, III..........2

 2.1.1    Sistem pencernaan……………………………………………………..................2

2.1.2        Sistem perkemihan…………………………………............................…………3

2.1.3        Sistem muskuloskeletal………………………………………….........................4

2.1.4        Sistem respirasi……………………………………………...............……….…...5

2.1.5        Sistem  sirkulasi atau kardiovaskular.....................................................................6

2.1.6        Perubahan padaorgan-organ sistem reproduksi......................................................7

2.1.7        Peningkatan pada berat badan saathamil................................................................8

2.2 Perubahandan adaptasi psikologis dalam masa kehamilan secara garis besar..........9

      2.2.1     Trimester I.............................................................................................................9

      2.2.2     Trimester II...........................................................................................................10

      2.2.3     Trimester III..........................................................................................................11

 

2.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi kehamilan.............................................................12

            2.3.1    Faktor Fisik.................................................................................................12

            2.3.2    Faktor Psikologis..........................................................................................13

            2.3.3    Faktor Lingkungan.........................................................................................14

 

BAB III PENUTUP

A.  Kesimpulan......................................................................................................... ............15

B.  Saran-saran........................................................................................................ ............15       

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................. ...........16

 

 

 

BAB I

PENDAHULUAN

 

A.    LATAR BELAKANG

 

Proses kehamilan sampai kelahiran merupakan rangkaian dalam satu kesatuan yang dimulai dari konsepsi, nidasi, pengenalan adaptasi ibu terhadap nidasi, pemeliharaan kehamilan, perubahan endokrin sebagai persiapan menyongsong kelahiran bayi dan persalinan dengan kesiapan untuk memelihara bayi.

 

Dalam menjalani proses kehamilan tersebut, ibu hamil mengalami perubahan-perubahan anatomi pada tubuhnya sesuai dengan usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai dengan trimester III kehamilan.Perubahan-perubahan anatomi tersebut meliputi perubahan sistem pencernaan, perubahan sistem perkemihan, dan perubahan sistem muskuloskeletal.

 

Perubahan pada sistem pencernaan seperti sembelit, mual atau nause, perut kembung akibat makanan yang tertahan dalam lambug.Perubahan pada sistem perkemihan seperti ibu hamil sering buang air kesil karena adanya desakan oleh fetus yang semakin besar dalam uterus.Perubahan pada sistem muskuloskeletal seperti postur tubuh ibu yang berubah, membuatnya tak nyaman untuk bergerak. Adanya kram kaki yang sering terjadi pada ibu.

 

Memang adakalanya perubahan yang terjadi tak begitu nyaman dirasakan. Namun demikian, selama sifatnya masih fisiologis atau memang normal terjadi dalam proses kehamilan berlangsung ringan dan tak mengganggu aktivitas, dianggap normal. Sebaliknya bila gejala-gejala tersebut mulai berlebihan dan menyebabkan masalah dalam kehidupan sehari-hari, seperti mengganggu aktivitas dan bahkan sampai dehidrasi tentu bukan hal yang normal

 

B. RUMUSAN MASALAH

 

            1. Apasaja perubahan-perubahan yang terjadi saat kehamilan (fisik dan psikologik) ?

            2. Faktor-faktor apa saja yang dapat mempengaruhi ?

 

 

C TUJUAN PENULISAN

 

1.      Agar mahasiswa dapat mengetahui secara umum perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu hamil (fisik dan psikologik)

2.      Agar mahasiswa dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kehamilan

 

 

 

BAB II

PEMBAHASAN

 

 

 

2.1    PERUBAHAN ANATOMI dan ADAPTASI PISIOLOGI pada IBU HAMIL TRIMESTER I,II,dan III

 

Anatomi manusia atau antropotomi ialah sebuah bidang khusus dalam anatomi yang mempelajari struktur tubuh manusia. Sedangkan Fisiologi manusia adalah ilmu mekanik,fisik, dan biokimia, fungsi manusia yang sehat, organ-organ , dan sel-sel. Tingkat utama fokus dari fisiologi adalah pada tingkat organ dan sistem.

Kehamilan adalah masa di mana seorang wanita membawa embrio atau fetus di dalam tubuhnya. Dalam kehamilan dapat terjadi banyak gestasi (misalnya, dalam kasus kembar, atautriplet). 

 

Kehamilan manusia terjadi selama 40 minggu antara waktu menstruasi terakhir dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan). Istilah medis untuk wanita hamil adalah gravida, sedangkan manusia di dalamnya disebut embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil dikenal sebagai gravida 0. 

Dalam banyak masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga yaitu: Trimester I,II dan III,pada masa-masa ini terjadi perubahan-perubahan seperti perubahan pisik(anatomi dan fisiologi) maupun perubahan psikis.

 

Pada ibu hamil, perubahan anatomi sistem-sistem pada tubuh berkembang sesuai tahap usia kehamilannya. Mulai dari trimester I, sampai trimester III kehamilan. Sistem-sistem tersebut meliputi :sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem muskuluskeletalsistem respirasi, ,sistem sirkulasi atau kardiopaskular,sistem metabolisme.

 

1.    SISTEM PENCERNAAN

 

Pada bulan pertama kehamilan terdapat perasaan tidak enak [ nausae ], akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus otot-otot traktus digestivus menurun, sehingga morbilitas seluruh taktus digestivusi juga kurang. Makanan lebih lama berada dilambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama berada dalam usus-usus. Gejalah muntah biasanya terjadi pada pagi hari yang biasa dikenal dengan morning sickness hal ini di sebapkan karna hormon Estrogen dan HCG meningkat. Pada beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan persepsi wanita tersebut tentang suatu keinginan yang berlebihan terhadap suatu makanan.

 

Terjadi  konstipasi karena pengaruh hormone progesterone yang meningkat. Selain itu perut kembung  juga terjadi karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut  yang mendesak  organ-organ dalam  perut  khususnya saluran  pencernaan, usus besar,kearah atas dan lateral dan penurunan asam lambung, melambatkan pengosongan lambung

 

Sistem gastrointestinal terpengaruh dalam beberapa hal karena kehamilan. Tingginya kadar progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah dan melambatkan kontraksi otot-otot polos. Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung menurun. Pembesaran uterus menekan diagfragma, lambung dan intestine.

Gigi berlubang terjadi lebih mudah pada saliva yang bersifat asam selama masa kehamilan dan membutuhkan perawatan yang baik untuk mencegah karies gigi.Pada bulan-bulan terakhir, nyeri ulu hati dan regurgitas  (pencernaan asam) merupakan ketidak nyamanan yang disebabkan tekanan keatas dari pembesaran uterus. Pelebaran pembuluh darah rectum (hemoroid) dapat terjadi. Pada persalinan, rectum dan otot-otot yang memberikan sokongan sangat tegang

 

 

2.     SISTEM PERKEMIHAN

 

Bila satu organ membesar, maka organ lain akan mengalami tekanan, dan pada kehamilan tidak jarang terjadi gangguan berkemih pada saat kehamilan. Ibu akan merasa lebih sering ingin buang air kecil. Pada bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar

 

Pada minggu-minggu pertengahan kehamilan, frekuensi berkemih meningkat. Hal ini umumnya timbul antara minggu ke- 16 sampai minggu ke- 24 kehamilan.Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun kandung kemih tertekan kembali sehinggal timbul sering kencing.Perubahan struktur ginjal merupakan aktifitas hormonal [ estrogen dan progesteron ], tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah. Sehingga minggu ke-10 gestasi, pelvis ginjal dan uretra berdilatasi.

 

Pada kehamilan normal fungsi ginjal cukup banyak berubah. Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan. Ginjal wanita harus mengakomodasi tuntutan metabolism dan sirkulasi ibu yang meningkat dan juga mengekskresi produk sampah janin. Ginjal pada saat kehamilan sedikit bertambah besar, panjangnya bertambah 1-1,5 cm. Ginjal berfungsi paling efisien saat wanita berbaring pada posisi rekumbeng lateral dan paling tidak efisien pada saat posisi telentang. Saat wanita hamil berbaring telentang, berat uterus akan menekan vena kava dan aorta, sehingga curah jantung menurun. Akibatnya tekanan darah ibu dan frekuensi jantung janin menurun, begitu jg dengan volume darah ginjal.

 

 

 

 

3.    SISTEM MUSKULOSKELETAL

 

Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada muskuloskeletal. Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisi khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal. Selama masa kehamilan wanita membutuhkan kira-kira 1/3 lebih banyak kalsium dan posfor. Karies gigi tidak disebabkan oleh dekalasifikasi, sejak kalsium dan gigi dibentuk. Terdapat bukti bahwa saliva yang sama pada saat hamil membuat aktifitas penghancur bakteri email yang menyebabkan karies

 

Pada trimester II, peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan wanita berubah secara menyolok. Otot dinding perut meregang dan akhirnya sedikit kehilangan tonus otot.Selama trimester ketiga, otot rektus abdominalis dapat memisah menyebabkan isi perut menonjol digaris tengah. Umbilikus menjadi lebih datar atau menonjol.Setelah melahirkan, tonus otot secara bertahap kembali tetapi, pemisahan otot (diastasi recti) menetap

 

Dilain pihak, sendi pelvis pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karenan janin membesar dalam abdomen.Untuk mengkompensasikan penambahan berat ini, bahu lebih tertarik kebelakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri tulang punggung pada wanita. Payudara yang besar dan posisi bahu yang bungkuk saat berdiri akan semakin membuat kurva punggung dan lumbal menonjol. Pergerakan menjadi lebih sulit.

 

Kram otot-otot tungkai dan kaki merupakan masalah umum selama kehamilan. Penyebabnya tidak diketehui, tetapi berhubungan dengan  metabolisme otot, atau postur yang tidak seimbang.Wanita muda yang cukup berotot dapat mentoleransi perubahan ini tanpa keluhan. Akan tetapi wanita yang tua dapat mengalami gangguan punggung atau nyeri punggung yang cukup berat selama kehamilan.

 

4.      SISTEM RESPIRASI 

Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

 

5.      SISTEM SIRKULASI ATAU KARDIOVASKULAR

 

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi:

         Retensi cairan,bertambah beban volume dan curah jantung

         Anemia relatif

         Tekanan darah arterial menurun

         Curah jantung bertambah 30-50%, maksimal ahir trimester I,menetap sampai ahir kehamilan

-          Volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

-          Vlume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.

 

Pada trimester pertama, terjadi:

-          Penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstaselular disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus.

-          Penamabahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water.

-          akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.

-          akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.

Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

 

 

Metabolisme

 

Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.

 

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena:

-          Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat

-          Produksi glukosa dari hati menurun

-          Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun

-          Aktivitas ekskresi ginjal meningkat

-          efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

 

 

 

6.      PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI

 

Uterus

            Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jarigan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.

Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaab tinggi fundus:

-          tidak hamil / normal: sebesar telur ayam (+30g)

-          kehamilan 8 minggu: telur bebek

-          kehamilan 12 minggu : telur angsa

-          kehamilan 16 minggu : pertangaha simfisis-pusat

-          kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat

-          kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat

-          kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid

-          kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid

-          kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu. Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan. Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

 

Vagina / vulva

 

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

 

Ovarium

 

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

 

Payudara

Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol.

 

7. PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL

 

Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.

 

Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

 

 

2.2PERUBAHAN DAN ADAPTASI PSIKOLOGIS DALAM MASA KEHAMILAN SECARA GARIS BESAR

1. Trimester I

Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Penyesuaian yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan tehadap kenyataan ini dan arti bagi semua ini bagi dirinyamerupakan tugas psikologis yang paling penting bagi dirinya. Salam trimester ini wanita menjadi ambivalen. Kurang lebih 80% wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi, dan kesedihan. Akan tetapi bagi wanita terutama mereka yang telah merencanakan kehamilan atau telah berusaha keras untuk hamil, merasa suka cita sekaligus tidak tidak percaya bahwa dirinya telah hamil dan mencari bukti kehamilan pada setiap jengkal tubuhnya.

Hasrat seksual pada trimester pertama sangat bervariasi antara wanita satu dengan wanita yang lain. Meski beberapa wanita mengalami peningkatan hasrat seksual akan tetapi secara umum trimester pertama merupakan waktu terjadinya penurunana libido dan hal ini memerlukan komunikasi yang jujur dan terbuka terhadap pasangannya masing-masing. Banyak wanita merasakan kebutuhan kasih saying yang besar dan cinta kasih tanpa seks.

2. Trimester II

Trimester kedua sering di kenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala rasa ketidaknyamanan yang normal yang dialami oleh ibu hamil. Trimester kedua dibagi menjadi dua fase yakni fase pra-queckning dan pasca quickening. Quickening menunjukkan kenyataan adanya kehidupan yang terpisah , yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester ini yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri, yang berbeda dari ibunya.

Sebagian besar wanita merasa lebih erotis selama trimester kedua,kurang lebih 80% wanita mengalami kemajuan yang nyata dalam hubungan seksual mereka dibandingkan dengan trimester I dan sebelum hamil. Trimester kedua hamper terbebas dari segala ketidaknyamanan fisik, dan ukuran perut wanita belum menjadi masalah besar, lubrikasi vagina menjadi semakin banyak pada masa ini, kekemasan, kekhawatiran dan masalah – masalah yang sebelumnya menimbulkan ambivalensi pada wanita tersebut mereda, dan ia telah mengalami perubahan dari seorang menuntut kasih sayang dari ibunya menjadi seorang pencari kasih sayang dari pasangannya, dan semua factor ini turut mempengaruhi peningkatan libido dan kepuasan seksual.

3. Trimester III

Trimester ketiga ini sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Ia mulai menyadari kehadiran bayi sebagi makhluk yang terpisah sehingga ia tidak sabar menantikan kelahiran sang bayi. Dan dalam trimester ini merupakan waktu persiapan yang aktif menantikan kelahiran bayinya. Hal ini membuat ia berjaga-jaga dann menunggu tanda dan gejala persalinan.

Sejumlah ketakutan muncul dalam trimester ini yaitu merasa cemas dengan kehidupan bayinya dan dirinya sendiri, seperti : apakah bayinya nanti akan lahir abnormal, terkait dengan persalinan dan pelahiran (nyeri, kehilangan kendali dan hal –hal lain yang tidak diketahui), apakah ia akan menyadari bahwa ia akan bersalin, atau bayinya tidak mampu keluar karena perutnya sudah luar biasa besar, atau apakah organ vitalnya akan mengalami cedera akibat tendangan bayi.

Ia juga mengalami proses duka lain ketika ia mengantisipasi hilangnya perhatiuan dan hakisstimewa khusus lain selama ia hamil, pepisahan antara ia dan bayinya tidk dapat dihindari, dan perasaan kehilangana karena uterusnya yang penuh tiba – tiba akan mengempis dan kosong.

Wanita akan kembali merasakan ketidaknyamanan fisik yang semakin kuat menjelang akhir kehamilan. Ia akan merasa canggung, jelek,berantakan dan memerlukan dukungan yang sangat besar dan konsisten dari pasangannya. Hasrat untuk melakukan hubungan seksual akan menghilang seiring dengan membesarnya abdomen yang menjadi penghalang. Alternative possisi dalam berhubungan seksual dan metode alternative untuk mencapai kepuasan dapat membantu atau dapat menimbulkan perasaan bersalah jika ia merasa tidak nyaman dengan cara- cara tersebut. Berbagi perasaan secara jujur dengan pasngan dan konsultasi mereka dengan tenaga kesehatan khususnya bidan menjadi sangat penting.

 

2.3 FAKTOR0FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

 

 

A.    Faktor fisik

 

1.      Status kesehatan

Ada dua klasifikasi dasar yang berkaitan dngan status kesehatan atua penyakit yang dialami ibu hamil :

a.       Penyakit atau komplikasi akibat langsung kehamilan. Termasuk dalam klasifikasi ini adalah hypermesis gravidarum, preeklamsi atau eklamsia,kelainan lamanya kehamilan,kehamilan ektopik,kelianan placenta atau selaput janin,perdarahan antepartum, gemelli.

 

b.      Penyakit atau kelainan yang tidak langsung berhubungan dengan kehamilan. Contoh yang termasuk dalam kategori ini adalah :

1.      Penyakit kardio vasculair misalnya penyakitjantung , hipertensi, stenosis aorta, mitral isuvisiensi, jantung rematik, endokarditis.

2.      Penyakit darah misal anemia dalam kehamilan, leukimia,penyakit hodgkin,hemostasis dan kelainan pembekuan darah,pur-pura trombositopeni.

3.      Penyakit saluran nafas misalnya influenza,bronkitis,TB paru,asma.

4.      Penyakit hepar dan pankreas misalnya hepatitis, rupturhepar, sirosis hepatis,penyakit pankreas dll

5.      Penyakit ginjal dan saluran kemih misalnya infeksi saluran kemih, bau ginjal,gagal ginjal,TBC ginjal.

6.      Penyakit endokrin misalnya diabetes dalam kehamlan, kelainan kelenjar gondok dan anak ginjal,kelainan hipofisis

7.      Penyakit menular misalnya IMS(penyakit akibat hubngan seksual),AIDS,kolera,tetanus,difteri,lepra,TORCH,campak, malaria dll.

 

 

Ø  Adapun tujuan dari pemeriksaan kehamilan yang disebut dengan Ante Natal Care (ANC) tersebut adalah:

§    Memantau kemajuan kehamilan. Dengan demikian kesehatan ibu dan janin pun dapat dipastikan keadaannya.

§    Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental ibu, karena dalam melakukan pemeriksaan kehamilan, petugas kesehatan (bidan atau dokter) akan selalu memberikan saran dan informasi yang sangat berguna bagi ibu dan janinnya.

 

§    Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan dengan melakukan pemeriksaan pada ibu hamil dan janinnya.

 

§    Mempersiapkan ibu agar dapat melahirkan dengan selamat. Dengan mengenali kelainan secara dini, memberikan informasi yang tepat tentang kehamilan dan persalinan pada ibu hamil, maka persalinan diharapkan dapat berjalan dengan lancar, seperti yang diharapkan semua pihak

 

§    Mempersiapkan agar masa nifas berjalan normal. Jika kehamilan dan persalinan dapat berjalan dengan lancar, maka diharapkan masa nifas pun dapar berjalan dengan lancar.

 

§    Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima bayi. Bahwa salah satu faktor kesiapan dalam menerima bayi adalah jika ibu dalam keadaan sehat setelah melahirkan tanpa kekurangan suatu apa pun. (Kusniati, Yuni,SST,. Dkk.2010.Perawatan Ibu Hamil (asuhan ibu hamil).yogyakarta:Fitramaya.) dan (Yuyu, Yulianti.2012.Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kehamilan. http://midcare.blogspot.com/2012/01/faktor-faktor-yang-mempengaruhi.html.27 Februari 2013)

 

 

2.      Gizi

 

Status gizi merupakan hal yang penting diperhatikan pada masa kehamilan,karena faktor gizi sangat berpengaruh terhadap status kesehatan ibu selama hamil serta guna pertumbuhan dan perkembangan janin. Keterbatasan gizi selama hamil sering berhubungan dengan faktor ekonomi,pendidikan,sosial atau keadaan lain yang meningkatkan kebutuhan gizi ibu seperti ibu hamil dengan penyakit infeksi tertentu  termasuk pula persiapan fisik untuk persalinan.

Kebutuhan zat gizi pada ibu hamil secara garis besar adalah sbb :    

 

a.       Asam folat

Menurut konsep evidence bahwa pemakaian asam folat pada masa pre dan perikonsepsi menurunkan resiko kerusakan otak,kelainan neural, spinabivida dan anensepalus,baik pada ibu hamil yang normal maupun yang beresiko. Asam folat juga berguna untuk membantu produksi sel darah merah, sintesis DNA pada janin dan pertumbuhan placenta.     

 

b.      Energi

Diit pada ibu hamil tidak hanya difokuskan pada tinggi protein saja tetapi pada susunan gizi seimbang energi dan juga protein. Hal ini juga efektif untuk menurunkan kejadian BBLR dan kematian perinatal. Kebutuhan energi ibu hamil adalah 285 kalori untuk proses tumbuh kembang janin dan perubahan pada tubuh ibu.

 

 

c.       Protein

Pembentukan jaringan baru dari janin dan untuk tubuh ibu dibutuhkan protein sebesar 910 gram dalam 6 bulan terakir kehamilan. Dibutuhkan tambahan 12 gram protein sehari untuk ibu hamil.

 

d.      Zat besi  (fe)

     Pemberian suplemen tablet tambah darah atau zat besi secara rutin adalah untuk membangun cadangan besi, sintesa sel darah merah, dan sintesa darah otot. Setiap tablet besi mengandung Fe SO4 320mg (zat besi 30 mg), minimal 90 tablet selama hamil. Dasar pemberian zat besi adalah adanya perubahan volume darah atau hydraemia (peningkatan sel darah merah 20-30 % sedangkan peningkatan plasma darah 50%)

 

e.       Kalsium         

      Untuk pembentukan tulang dan gigi bayi. Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah sebesar 500 mg sehari.

 

f.       Pemberian suplemen vit. D terutama pada kelompok beresiko penyakit seksual (IMS) dan di negara dengan musim dingin yang panjang.

 

g.      Pemberian yodium pada daerah dengan endemik kretinisme.

 

h.      Tidak ada rekomendasi rutin untuk pemberian zinc,magnesium,dan minyak ikan selama hamil.

 

                        Akibat malnutrisi pada kehamilan yaitu berat otak dan bagian-bagian otak serta jumlah sel otak kurang dari normal. Setelah lahir akan menjadi Inteligensia (IQ) di bawah rata-rata karena adanya malnutrisi pada ibu hamil, volume darah menjadi berkurang,aliran darah ke uterus dan placenta berkurang, ukuran placenta berkurang dan transfer nutrient melalui placenta berkurang sehingga janin tumbuh lambat atau terganggu. Ibu hamil dengan kekurangan gizi cenderung melahirkan prematur atau BBLR. Rata-rata kenaikan berat badan selama hamil adalah 10-20 kg atau 20% dari berat badan ideal sebelum hamil.

Proporsi kenaikan berat badan selama hamil dalah :

 

a)      Kenaikan berat badan trimester 1 lebih kurang 1 kg. Kenaikan berat badan ini hampir seluruhnya merupakan kenaikan berat badan ibu.

b)      Kenaikan berat badan trimester 2 adalah 3 kg atau 0,3 kg/minggu. Sebesar 60% kenaikan berat badan ini dikarenakan pertumbuhan jaringan pada ibu.

c)      Kenaikan berat badan trimester 3 adalah 6 kg atau 0,3-0,5 kg/minggu. Sekitar 60% kenaikan berat badan ini karena pertumbuhan jaringan janin. Timbunan lemak pada ibu lebih kurang 3 kg.

 

Penilaian status gizi ibu hamil adalah dari :

a.       Berat badan dilihat dari Quatelet atau body mass index(index masa tubuh = IMT). Ibu hamil dengan berat badan di bawah normal sering dihubungkan dengan abnormalitas kehamilan, berat badan lahir rendah. Sedangkan berat badab overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi,janin besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan.

b.      Ukuran lingkar lengan atas (LILA)

Standar minimal untuk ukuran lingkar lengan atas pada wanita dewasa atau usia reproduksi adalah 23,5 cm. Jika ukuran lila kurang dari 23,5 cm maka interpretasinya adalah Kurang Energi Kronis (KEK).

c.       Kadar hemoglobin (HB)

(Kusniati, Yuni,SST,. Dkk.2010.Perawatan Ibu Hamil (asuhan ibu hamil).yogyakarta:Fitramaya.)

 

 

                                         

3.      Gaya hidup

a.       Kebiasaan minum jamu. Minum jamu merupakan salah satu kebiasaan yang beresiko bagi wanita hamil,karena efek minum jamu dapat membahayakan tumbuh kembang janin seperti menimbulkan kecacatan, abortus, BBLR partus prematurus, kelianan ginjal dan jantung janin, asfiksia neonatorum, kematian janin dalam kandungan dan malformasi organ janin. Hal ini terjadi terutama apabila minum jamu pada trimester 1.  Selain efek pada janin juga terdapat kemungkinan efek pada ibu hamil, misalnya keracunan, kerusakan jantung dan ginjal, shock, dan perdarahan.

 

b.      Senam hamil         

             Senam hamil / latihan member keuntungan untuk mempertahankan dan meningkatkan kesehatan fisik ibu hamil, memperlancar peredaran darah, mengurangi keluhan kram/pegal-pegal, dan mempersiapkan pernafasan,aktifitas otot dan panggul untuk menghadapi proses persalinan. Komponen gerakan senam ada beberapa modifikasi yang berbeda-beda tetapi ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu adanya pemanasan, latihan pernafasan, latihan otot, dan latihan panggul. Perhatikan mengenai kontraindikasi untuk melakukan senam hamil, misalnya kehamilan dengan abortus berulang, dengan penyakit hypertensi atau kehamilan dengan penyakit  tertentu sehingga menimbulkan resiko bagi kehamilannya.

 

c.       Substance abuse

      Pengertian dari substance abuse adalah perilaku yang  merugikan atau membahayakan bagi ibu hamil termasuk penyalahgunaan atau penggunaan obat atau zat-zat tertentu yang membahayakan ibu hamil.

 

1)      Penggunaan obat-obat selama hamil

       Pengaruh obat terhadap janin selama hamil tidak hanya tergantung dari macam obat, akan tetapi juga tergantung dari saat obat tersebut diberikan. Obat-obat yang di berikan kepada ibu hamil dapat menimbulkan efek pada janin seperti :

 

Ø  Kelainan bentuk anatomic atau kecacatan pada janin, terutama penggunaan obat pada trimester pertama.

Ø  Kelaianan faal alat tubuh.

Ø  Gangguan pertukaran zat dalam tubuh.

Kadang-kadang pengaruh obat yang di berikan pada waktu hamil baru akan terlihat pada bayi yang dilahirkan ketika sudah menginjak usia remaja atau dewasa. Sebagai contoh pemberian esterogen pada ibu hamil dapat menyebabkan tumor alat kandungan bila bayi telah berusia remaja atau dewasa. Hampir semua obat yang diberikan pada wanita hamil dapat melalui plasenta dan mencapai janin dan beberapa diantaranya dapat mengganggu perkembangan janin. Maka sebaiknya berhati-hati dalam memberikan obat sewaktu hamil.

 

 

 

 

Tabel Daftar Obat yang berpotensi membahayakan atau

Menimbulkan kelainan pada janin

 

Nama Obat	Kemungkinan Kelainan Pada Bayi
Kloramfenikol	Gangguan pernafasan, grey sindrom (sindrom abu-abu)
Tetrasiklin	Gangguan pertumbuhan tulang, perubahan warna gigi, gigi rapuh
Dihidrosetreptomisin	Tuli
Streptomisin	Gangguan keseimbangan
Amitriptin	Iritabilitas neonates
Amfetamin	Iritabilitas, tidak mau menyusu
Nitrofurantoin	Gangguan dalam darah
Fenasetin	Gangguan dalam darah
Anti diabetic per oral	Kematian janin dalam kandungan
Anti kanker	Trombositopenia, cacat bawaan
Anti malaria	Kelainan congenital
Aspirin	IUGR
Ibuprofen	Kontriksi duktus arteriosus
Parasetamol	Dislokasi sendi paha dan clubfoot
Vitamin dengan dosis tinggi	Kerusakan ginjal, defek susunan saraf pusat dan kranifisial, skorbut, ketidakmampuan belajar, kerusakan hati dan tulang

 

2)      Merokok

 

Berdasarkan konsep evidence menunjukan bahwa merokok menimbulkan efek yang sangat membahayakan bagi janin. Ibu hamil perokok akan beresiko menurunkan berat badan bayi. Efek merokok terhadap kejadian pre eklamsia, kelainan perinatal tidak cukup terbukti. Hasil riset menunjukan satu atau lima diantara wanita hamil dilaporkan merokok. Hingga seperempat wanita hamil yang merokok, berhenti pada pemeriksaan kunjungan antenatal yang pertama. Kebiasaan merokok sering terjadi pada kelompok sosial ekonomi rendah, paritas tinggi, penghasilan rendah, atau ibu dengan problem psikologis seperti depresi, stress, pekerja berat, dll. Merokok merupakan salah satu isu penting yang sangat bagus dicermati saat kehamilan karena efek yang muncul diakibatkan merokok adalah kelahiran BBLR, persalinan preterm, kematian perinatal. Merokok juga sering dihubungkan dengan kejadian keberhasilan masa menyusui atau laktasi dan memperpendek masa menyusui, meskipun dalam hubungan ini penyebabnya belum diketahuidengan pasti.

 

Faktor lingkungan yang baik dan strategis merupakan salah satu upaya yang penting untuk menghentikan kebiasaan merokok bagi ibu daripada pemberian konseling tentang bahaya merokok. Pengeruh nikotin terhadap janin menimbulkan efek kenaikan tekanan pada otak janin dan peningkatan denyut jantung janin. Merokok selain mempunyai efek membahayakan janin juga mambahayakan ibu berkaitan dengan penyakit-penyakit yang muncul sebagai akibat merokok, misalnya penyakit paru, jantung, hipertensi, arteriosklerosis, kanker paru dsb. Para bidan, dokter spesialis kebidanan harus mendukung upaya untuk menghentikan merokok melalui kegiatan antenatal care, kelas antenatal bagi perokok, mengurangi periklanan tentang rokok, area bebas merokok, dan mengembangkan serta mendukung kebijaksanaan tentang upaya mengurangi merokok di institusi atau tempat kerja masing-masing.

 

3)      Alkohol dan kafein

Alkohol yang dikonsumsi ibu hamil dapat membahayakan jantung ibu hamil dan merusak janin, termasuk menimbulkan kecacatan dan kelainan pada janin dan menyebabkan kelahiran premature. Tidak hanya pada peminum atau pemakai alkohol rutin, tetapi juga pada pemakai alkohol yang tidak rutin atau insidental.

 

4)      Kehamilan di luar nikah dan kehamilan tidak diinginkan.

Kehamilan tidak diinginkan biasanya dialami oleh para remaja yang dikarenakan sex pra nikah atau sex bebas. Meskipun tidak menutup kemungkinan bahwa kehamilan tidak diinginkan juga dapat terjadi pada ibu dengan status marital atau pasangan suami istri yang sudah menikah yang sedang tidak merencanakan kehamilan, hal ini biasanya dikarenakan kegagalan alat kontrasepsi. Kedua hal tersebut sama-sama member dampak psikologis pada ibu hamil.

 

Reaksi wanita yang mengalami hamil di luar nikah :

v  Melarikan diri dari tanggung jawab,melakukan abortus,membuang anaknya, menitipkan anak ke orang lain atau panti asuhan.

v  Berusaha melakukan aborsi dan bunuh diri.

v  Melakukan pekerjaan sebagai seorang ibu walau dengan keterpaksaan.

(Kusniati, Yuni,SST,. Dkk.2010.Perawatan Ibu Hamil (asuhan ibu hamil).yogyakarta:Fitramaya.)

 

B.     Faktor Psikologis

 

1.            Stresor Internal dan Eksternal

 

Stressor internal

Stressor internal meliputi factor-faktor pemicu stress ibu hamil yang berasal dari diri ibu sendiri. Adanya beban psikologis yang ditanggung oleh ibu dapat menyebabkan gangguan perkembangan bayi yang nantinya akan terlihat ketika bayi lahir. Anak akan tumbuh menjadi seseorang dengan kepribadian yang tidak baik, bergantung pada kondisi stress yang dialami oleh ibunya, seperti anak yang menjadi temperamental, autis atau orang yang terlalu rendah diri (minder). Ini tentu saja tidak diharapkan. Oleh karena itu, pemantauan kesehatan psikologis pasien sangat perlu dilakukan.

 

Stressor eksternal

            Pemicu stress yang berasal dari luar bentuknya sangat bervariasi, misalnya masalah ekonomi, konflik keluarga, pertengkaran dengan suami, tekanan dari lingkungan (respon negative dari lingkungan pada kehamilan lebih dari 5 kali), dan masih banyak kasus yang lain.

 

     2.     Support Keluarga

Setiap tahap usia kehamilan, ibu akan mengalami perubahan baik yang bersifat fisik maupun psikologis. Ibu harus melakukan adaptasi pada setiap perubahan yang terjadi dimana sumber stress terbesar terjadi dalam rangka melakukan adaptasi terhadap kondisi tertentu.

Dalam menjalani prose situ ibu hamil sangat membutuhkan dukungan yang intensif dari keluarga dengan cara menunjukkan perhatian dan kasih sayang.

3.   Subrainstormingtan Abuse (substance abuse)

Kekerasan yang dialami oleh ibu hamil di masa kecil akan sangat membekas dan sangat memengaruhi kepribadiannya. Ini perlu diperhatikan karena pada klien yang mengalami riwayat ini, tenaga kesehatan harus lebih maksimal dalam menempatkan diri sebagai teman atau pendamping yang bisa dijadikan tempat bersandar bagi klien dalam masalah kesehatan. Klien dengan riwayat ini biasanya tumbuh dengan kepribadian yang tertutup.

 

4.      Partner Abuse

Hasil penelitian menunjukkan bahwa korban kekerasan terhadap perempuan adalah wanita yang telah bersuami. Setiap bentuk kekerasan yang dilakukan oleh pasangan harus selalu diwaspadai oleh tenaga kesehatan jangan sampai kekerasan yang terjadi akan membahayakan ibu dan bayinya. Efek psikologis yang muncul gangguan rasa aman dan nyaman pada pasien. Sewaktu-waktu pasien akan mengalami perasaan terancam yang akan berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya. (Fatmala, Nourma Kurnia.2011.Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kehamilan. http://midwifemala.blogspot.com/2011/02/faktor-faktor-yang-mempengaruhi.html.27 Februari 2013)

 

C.     Faktor lingkungan, sosbud dan ekonomi

 

1.            Kebiasaan dan Adat Istiadat

 

Ada beberapa kebiasaan adat istiadat yang merugikan kesehatan ibu hamil. Tenaga kesehatan harus dapat menyikapi hal ini dengan bijaksana jangan sampai menyinggung “kearifan local” yang sudah berlaku di daerah tersebut.Penyampaian mengenai pengaruh adat dapat melalui berbagai teknik, misalnya melalui media masa, pendekatan tokoh masyarakat dan penyuluhan yang menggunakan media efektif. Namun, tenaga kesehatan juga tidak boleh mengesampingkan adanya kebiasaan yang sebenarnya menguntungkan bagi kesehatan. Jika kita menemukan adanya adat yang sama sekali tidak berpengaruh buruk terhadap kesehatan, tidak ada salahnya jika memberikan respon yang positif dalam rangka menjalin hubungan yang sinergis dengan masyarakat.

 

 

     2.      Fasilitas Kesehatan

 

Adanya fasilitas kesehatan yang memadai akan sangat menguntungkan kualitas pelayanan kepada ibu hamil. Deteksi dini terhadap kemungkinan adanya penyulit akan lebih tepat, sehingga langkah antisipatif akan lebih cepat diambil. Fasilitas kesehatan ini sangat menentukan atau berpengaruh terhadap upaya penurunan angka kesehatan ibu (AKI).

    

2.            Ekonomi

 

Tingkat social ekonomi terbukti sangat berpengaruh terhadap kondisi kesehatan fisik dan psikologis ibu hamil. Pada ibu hamil dengan tingkat social ibu hamil yang baik otomatis akan mendapatkan kesejahteraan fisik dan psikologis yang baik pula. Status gizi pun akan meningkat karena nutrisi yang didapatkan berkualitas, selain itu ibu tidak akan terbebani secara psikologis mengenai biaya persalinan dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari setelah bayinya lahir.

Ibu akan lebih fokus untuk mempersiapkan fisik dan mentalnya sebagai seorang ibu. Sementara pada ibu hamil dengan kondisi ibu hamil yang lemah akan mendapatkan banyak kesulitan terutama masalah pemenuhan kebutuhan primer. (Fatmala, Nourma Kurnia.2011.Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kehamilan. http://midwifemala.blogspot.com/2011/02/faktor-faktor-yang-mempengaruhi.html.27 Februari 2013)

 

 

 

 

 

                                                        

                                                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

PENUTUP

 

A.    KESIMPULAN

 

          Pada setiap kehamilan akan terjadi perubahan-perubahan anatomi sesuai tingkat usia kehamilan ibu hamil tersebut. Perubahan tersebut dimulai pada trimester awal sampai trimester terakhir kehamilan yaitu trimester III.

          Perubahan-perubahan anatomi yang terjadi pada ibu hamil diantaranya meliputi sistem pencernaan, sistem perkemihan, dan muskuloskeletal yang berkembang sesuai dengan kondisi janin yang ada di kandungan ibu.       

 

a.       Pada sistem pencernaan di awal trimester timbul gejala morning sickness  dan berangsur membaik pada trimester selanjutnya, bahkan nafsu makan pun meningkat. Mual (nausea) terjadi karena makanan lebih lama berada di lambung dan dicerna sangat lambat di usus.Terjadi  konstipasi karena pengaruh hormone progesterone yang meningkat. Selain itu perut kembung  juga terjadi.

 

b.      Pada sistem perkemihan pada awal trimester sudah menunjukkan gejala sering buang air kecil akibat didesak oleh fetus dan berlangsung sampai trimester III. Perubahan struktur ginjal merupakan aktifitas hormonal [ estrogen dan progesteron ], tekanan yang timbul akibat pembesaran uterus, dan peningkatan volume darah.

 

c.       Pada sistem muskuloskeletal di awal kehamilan, perubahan-perubahannya tidak begitu mencolok, tetapi seiring dengan bertambahnya umur kehamilan peningkatan berat wanita hamil menyebabkan postur dan cara berjalan  wanita berubah secara menyolok dan lebih sulit untuk bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karenan janin membesar dalam abdomen.

         

Kadangkala, perubahan-perubahan tersebut membuat ibu tidak nyaman, tetapi selama perubahan-perubahan tersebut tidak terlalu mengganggu aktivitas ibu, maka kehamilan tersebut dianggap kehamilan fisiologis.

 

B.     SARAN

 

Perubahan yang terjadi pada diri ibu merupkan hal yang lumrah jadi sebaiknya tidak perlu di takuti hal ini di karnaka di dalam tubuuh ibu terdapat kehidupan lain selain kehidupanya, sehingga tubuh perlu menyesuaikan diri dengan suasana baru tersebut .

Perubahan–perubahan yang terjadi tidaklah akan permanen seiring berjalannya masa kehamilan maka gejala-gejala yang di alami akan berbeda dan akan berahir dengan sendirinya.